راهیابی به اعماق قلب ؛ معرفی روش کاتتر آنژیوگرافی
نویسنده: مهندس محمد کریمی مریدانی

آنژیوگرافی روشی با حداقل میزان تهاجم است که به پزشکان در موارد تشخیصی و درمانی کمک می کند. آنژیوگرافی از سه تکنولوژی برای تصویربرداری استفاده می کند. در بعضی حالت ها یک ماده کنتراست برای تصویر برداری از عروق اصلی خون استفاده ‏می شود. این روش معمولا با استفاده از اشعه ایکس و همراه با کاتتر، سی تی اسکن و ‏MRI‏ به کار می رود. در کاتترآنژیوگرافی، یک لوله پلاستیکی نازک که کاتتر نامیده می شود از طریق یک برش بسیار کوچک بر روی پوست وارد شریان می شود. هنگامی که کاتتر به ناحیه مورد نظر رسید، یک ماده کنتراست از طریق این لوله نازک تزریق می شود و تصاویر با استفاده از پرتوهای ایکس گرفته می شود.‏

کاتتر آنژیوگرافی برای بررسی عروق خونی در نقاط حساسی از بدن شامل مغز، کلیه، لگن، پا، ریه، قلب و گردن استفاده می شود. پزشکان از این پروسه برای تشخیص در موارد زیر استفاده می کنند: ‏
‏• تشخیص بیماری ها و آنوریسم در آئورت یا سایر عروق بزرگ خون
‏• تشخیص بیماری های آترواسکلروتیک در شریان کاروتید گردن که منجر به کاهش جریان خون مغز و در نهایت سکته مغزی می شود.
• تشخیص آنوریسم کوچک یا تغیر شکل عروق در اطراف مغز
• تشخیص بیماری آترواسکلروتیک که منجر به باریک شدن شریان های پیش رونده به سمت پاها می شود.
• راهنمای جراحان برای انجام اعمال ترمیمی بر عروق خونی مانند کار گذاشتن استنت
‏• تشخیص آسیب در شریان ها به ویژه در بیماران با تورم مغزی
‏• تشخیص انسداد آئورت یا شاخه های اصلی آن
• فراهم کردن طرح مناسب برای انجام اعمال جراحی مثل بای پس کرونر
‏• تشخیص مکان دقیق خون ریزی های داخلی، مثل زخم معده
• نمایش میزان گستردگی یا سخت شدگی پلاک های آترواسکلروتیک در شریان های کرونری
   تجهیزاتی که معمولا برای این تست استفاده می شود شامل، تیوپ رادیولوژیک، تیوپ اشعه ایکس و مانیتور برای نمایش ناحیه مورد آزمایش است. هنگامی که از تصاویر ‏real-time‏ استفاده می شود (فلوروسکوپی) مبدلی که اشعه ایکس را به تصویر ویدئویی تبدیل می کند اطراف تختی که بیمار بر روی آن دراز کشیده است حرکت می کند و هنگامی که تصاویر به صورت ‏real-time‏ ثبت نمی شوند، یک ثبات زیر میز فیلم اشعه ایکس را نگه می دارد و تصاویر را  ثبت می کند.کاتتر مورد استفاده در آنژیوگرافی از یک لوله پلاستیکی بلند به نازکی اسپاگتی تشکیل شده است. کاتتر آنژیوگرافی بسیار شبیه تست های اشعه ایکس رایج انجام می شود. اشعه ایکس از پرتوهایی شبیه نور یا امواج رادیویی تشکیل شده است. اشعه ایکس از بسیاری از اشیاء از جمله بدن عبور می کند. قسمت های مختلف بدن اشعه ایکس را به نسبت های مختلفی جذب می کنند. استخوان هایی که ضخیم هستند نسبت به بافت های نرم شامل عضلات، چربی  یا ارگان ها، بخش بیشتری از اشعه ایکس را جذب می کنند و بافت های نرم امکان عبور اشعه ایکس را بیشتر از استخوان ها می دهند. در نتیجه استخوان ها در تصاویر اشعه ایکس به رنگ سفید و بافت های نرم به صورت سایه هایی خاکستری و هوا به رنگ سیاه دیده می شود. هنگامی که ماده کنتراست وارد جریان خون می شود، عروق خونی به وضوح مشخص می شوند و به رنگ سفید روشن دیده می شود.‏
‏  برای انجام این آزمایش پرستار یک لوله وریدی را از طریق یک ورید کوچک در باز و یا دست وارد می کند. ممکن است پیش از آغاز پروسه مقدار کمی از خون گرفته شود تا اطمینان  حاصل شود که کلیه ها به خوبی کار می کنند و خون به صورت طبیعی منعقد می شود. گاهی داروی مسکن نیز به صورت وریدی تزریق می شود تا درد در حین انجام آزمایش کاهش پیدا کند.
 پیش از آغاز کار ناحیه ای از بازو که کاتتر از طریق آن وارد می شود به خوبی تمیز می شود. سپس رادیولوژیست یک برش بسیار کوچک بر روی پوست ایجاد می کند تا کاتتر بتواند از طریق آن وارد شریان شود. سپس کاتتر به سمت شریان های مورد نظر هدایت می شود. پس از آن که ماده کنتراست از طریق کاتتر تزریق شد و به عروق خونی مورد نظر رسید تصاویر اشعه ایکس متعددی گرفته می شود، سپس کاتتر خارج می شود و ناحیه تزریق با فشار محلی در ناحیه مورد نظر تقریبا به مدت 10 دقیقه بسته می شود. هنگامی که آزمایش به اتمام رسید تصاویر مورد نظر از کیفیت مورد بررسی قرار می گیرند تا خوانا بودن آن برای رادیولوژیست تائید شود در این صورت بیمار مرخص می شود. کاتتر آنژیوگرام در کمتر از یک ساعت گرفته می شود.‏

مزایا و خطرات کاتتر آنژیوگرافی
‏•  آنژیوگرافی نیاز به انجام جراحی را کاهش می دهد و اگر به جراحی نیاز باشد انجام عمل را دقیق تر می کند. ‏
‏•  کاتتر آنژیوگرافی جزئیات بسیار دقیقی را نمایش می دهد و تصاویر بسیار واضحی از عروق خونی را نشان می دهد. این امر به ویژه برای انجام اعمال جراحی بسیار مثمر ثمر خواهد بود.‏
‏•  با انتخاب شریان ها در حین اینکه کاتتر وارد می شود می توان نقاط مختلف بدن را به خوبی مشاهده کرد. در حقیقت کاتترهای کوچک می توانند وارد نواحی مختلف یا حتی ‏
شاخه های شریان شوند و قسمت های مختلف بافت، تومور و ... را به خوبی نمایش دهند. ‏
‏•  برخلاف سی تی اسکن یا ‏MRI، آنژیوگرافی از کاتتر استفاده می کند که به کمک این روش می توان پروسه تشخیص و درمان را در یک مرحله انجام داد.‏
‏•  جزئیاتی که توسط کاتتر قابل نمایش دادن است به هیچ وجه توسط سایر روش های غیر تهاجمی قابل دستیابی نیست.
•  پس از انجام تصویربرداری اشعه ایکس هیچ گونه پرتویی در بدن بیمار باقی نمی ماند.
•  اشعه ایکس اثر جانبی اندکی ندارد.‏

خطرات
•  همیشه احتمال کمی برای اتبلا به سرطان در اثر پرتو دهی وجود دارد. البته امکان دستیابی به تشخیص های دقیق آن قدر با این روش بالا می رود که این ریسک در برابر آن قابل صرفنظر کردن است.
•  اگر سابقه حساسیت به مواد کنتراست اشعه ایکس وجود داشته باشد رادیولوژیست باید 24 ساعت پیش از انجام آزمایش داروها خاصی را برای بیمار تجویز کند تا اثرات جانبی این حساسیت کاهش یابد،گاهی نیز می توان از روش های دیگر تصویربرداری استفاده کرد.‏
‏•  اگر مقدار زیادی از ماده کنتراست اشعه ایکس در ناحیه ای از پوست که تزریق صورت گرفته نشت کند، پوست ممکن است دچار آسیب دیدگی شود. اگر هرگونه دردی در این نواحی توسط بیمار احساس شود رادیولوژیست بلافاصله باید انجام این تست را متوقف کند.‏
‏•  زنان همواره باید رادیولوژیست را از باردار بودن خود آگاه سازند.‏
‏•  اگر بیمار مبتلا به دیابت یا بیماری های کلیوی باشد با تزریق ماده کنتراست ممکن است این بیماری ها تشدید شود.
•  به ندرت کاتتر می تواند باعث ایجاد خون ریزی های داخلی شود. گاهی نیز ممکن است نوک کاتتر مواد را به خوبی وارد عروق نکند و باعث انسداد عروق خونی شود.‏
این روش محدودیت هایی را نیز در حین انجام دارد، به عنوان مثال بیمارانی که نارسایی کلیوی دارند به ویژه افرادی که به دیابت نیز مبتلا هستند بهتر است از این روش تصویربرداری استفاده نکنند. در ضمن افرادی که سابقه حساسیت به مواد کنتراست اشعه ایکس دارند احتمالا واکنش های خطرناکی به این آزمایش از خود نشان دهند و اگر چاره دیگری جزء استفاده از این روش در این افراد وجود نداشته باشد از روش های خاصی برای کاهش اثرات این واکنش ها استفاده می شود و داروهای خاصی پیش از انجام عمل برای بیمار تجویز می شود.‏

منبع : ماهنامه مهندسی پزشکی

کاتتر ( catheter )
کاتترتیوب انعطاف پذیرباریک می باشدکه درقطرهاوطولهای متفاوت تولیدمی گردد.ازاین وسیله به منظورتزریق مستقیم ماده حاجب درشریان مورد نظراستفاده می شود .
اصول آنژیوگرافی  سلکتیو  از طریق پوستی در دهه 1950 با  معرفی روش سلدینگر و توسعه کاتترهای ترموپلاستیک ( thermoplastic ) رادیواپاک شکل گرفت .
اگر چه کاتترهای سلکتیو 4f تا 8f درابتدا برای آنژیوگرافی تشخیصی طراحی شدند امروزه آنها نقش اصلی را در آزمونهای اینترونشن( intervention ) برای استفاده در  آمبولیزاسیون یا دارو درمانی شاخه های انتهایی شریانها دارا هستند. همچنین به عنوان مسیر هدایت کننده برای عبور میکروکاتترها و گایدوایرهای سوپرسلکتیو می باشند .
کاتترهای سلکتیو مدرن تنه نازک و سفتی دارند که به قسمت نوک آن یک قطعه بسیار  انعطاف پذیر  با  انحنای از پیش شکل داده  شده متصل شده که از جنس پلی اتیلن (polyethylen) ، پلی یورتان(polyurethane) یا لوله های پلاستیکی نرم دیگرمی باشد.در تنه کاتترها،شبکه ای فولادی یااجسام پلاستیکی بسیار سفت مثل نایلون ( Nylon ) نیز به کار رفته است .
کاتترها در اشکال ، ابعاد و انعطاف پذیری های مختلفی طراحی و ساخته شده اند تا نیازهای گوناگون را برطرف نمایند .
یک کاتتر با کیفیت بالا ، علاوه بر داشتن حساسیت خوب به نیروی پیچش و رادیواپاسیتی، باید نوک غیر تروماتیزه کننده  ( atraumatic )  انعطاف پذیر و مقاومت سطحی کم به منظور توانایی حرکت بر روی گایدوایر را داشته باشد .

کاتترها از اندازه و شکلهای متنوعی برخوردارند. سه فاکتور مهم که مربوط به اندازه کاتترها است، عبارتند از :

1-       قطر خارجی ( بر حسب French )

2-       طول کاتتر ( بر حسب cm )

3-       قطر داخلی ، متناسب با قطر بزرگترین گاید وایری که می تواند داخل کاتتر عبور نماید.

  آهنگ جریان (flow rate) : ماکزیمم آهنگ جریان در بین کاتترهای مختلف متفاوت می باشد و بستگی به قطر داخلی، طول و تعداد سوراخهای جانبی (side holes) کاتتر دارد. ماکزیمم آهنگ جریان معمول برای کاتتر pigtail برابر است با :

3 Fr à 6-8 ml/s

4 Fr à 16-18 ml/s

5 Fr à 20-25 ml/s

کاتترهای اصلی

کاتترها به دو گروه مجزا تقسیم می شوند؛ غیر سلکتیو (flash) و سلکتیو.از کاتترهای غیر سلکتیو به منظور تزریق در عروق متوسط تا بزرگ استفاده می شود و دارای سوراخ های جانبی متعددی هستند تا آهنگ تزریق افزایش یابد. کاتترهای سلکتیو به انواع مختلفی با زاویه های متفاوت شکل داده شده اند و به منظور کاتتریزه کردن شاخه های شریانی به کار می روند.

کاتترهای غیر سلکتیو

کاتتر Pigtial :

این کاتتر دارای یک سوراخ انتهایی ( end hole) و چندین سوراخ جانبی است که از نوک آن به فاصله cm 2-1 در تنه کاتتر گسترش دارد. شکل این کاتتر طوری است که کاتتریزاسیون غیر عمدی عروق کوچک را به حداقل می رساند و ایجاد سوراخهای جانبی و نوع قرارگیری آنها موجب تزریق یکنواخت ماده حاجب می شود. در عمل، سوراخ انتهایی کاتتر بزرگتر از سوراخهای جانبی می باشد و جریان بیشتری را منتقل می نماید. با توجه به اینکه قطر قسمت سر کاتتر پس از loop شدن در حدود 15mm می باشد، از این کاتتر نباید در عروق کوچکتر از این اندازه استفاده نمود.

کاتتر straight :

این کاتترها دارای یک سوراخ اتنهایی و چندین سوراخ جانبی می باشند. از این کاتترها در عروقی که از کاتتر pigtail نمی توان استفاده نمود و نیاز به جریان سریع ماده حاجب می باشد، استفاده می شود، مثل شریانهای ایلیاک.

کاتترهای سلکتیو

 این کاتترها در دو شکل کلی طراحی می شوند، کاتترهای end hole و کاتترهای end hole-side hole .

کاتترهای end hole برای تزریق با دست در آنژیوگرام های تشخیصی و آمبولیزاسیون به کار می روند. تزریق بلوس ماده حاجب توسط انژکتور بافشار و حجم بالا در این نوع کاتترها بدلیل وجود یک سوراخ خطرناک می باشد، چون امکان جا به جایی کاتتر و کندن پلاک یا ایجاد dissection وجود دارد.

کاتترهای end hole-side hole ، به منظور تزریق یکباره حجم زیاد ماده حاجب به کار می روند ( مثل آنژیوگرام شریان مزانتریک فوقانی SMA )، چون در این کاتترها سوراخهای جانبی متعدد کمک به انتقال سریع و بدون خطر ماده حاجب می نمایند. با این حال، نباید از این کاتترها در آمبولوتراپی استفاده نمود، چون امکان گیر کردن کویل در سوراخهای جانبی و نیز عبور ذرات آمبولیزه کننده از این سوراخها به عروق غیر هدف وجود دارد.

پنج کاتتر سلکتیو برتر و کاربردی

1-  cobre؛ کاتتر بسیار ارزشمند برای آنژیوگرافی عروق ویسرال و پریفرال. این کاتتر در سه انحنا ساخته

               (C1-C3) می شود.

2- Sidewinder (Simmon)؛ کاتتر بسیار کاربردی در آنژیوگرافی عروق ویسرال است. این کاتتر نیز در سه انحنا (S1-S3)ساخته می شود که به ترتیب،انحنا و طول قسمت پس از منحنی افزایش می یابد.

3- Berenstein ؛کاتتر end-hole می باشد.نوک آن زاویه دار بوده و در کاتتریزاسیون عروقی که در مسیر کاتتر رو به جلو مشعب می شوند مثل عروق قوس آئورت، مناسب می باشد.

4- (RDC) Renal double curve ؛همانطور که از نام این کاتتر پیداست، به منظور کاتتریزاسیون سلکتیو شریانهای رنال طراحی شده است. نوک کاتتر رو به پائین می باشد و بنابراین برای عبور از bifurcation آئورت بسیار مناسب می باشد. همچنین برای کاتتریزاسیون شریان مزانتریک تحتانی نیز می تواند مورد استفاده قرار گیرد.

5-  Headhunter ؛ این کاتتر می تواند دارای سوراخهای جانبی باشد و در ابتدا به منظور کاتتریزه کردن عروق سر و گردن به کار می رفت.

میکروکاتترها

   کاتترهای هم محور (coaxial) می باشند و فقط در اندازه های fr 3-2 موجود می باشند. در ابتدا این کاتترها به منظور کاتتریزاسیون سربرال توسعه پیدا کردند، اما به منظور کاتتریزاسیون سوپرسلکتیو عروق هپاتیک، ویسرال وپریفرال نیز به کار می روند. ابتدا از کاتترهای معمول به منظور کاتتریزاسیون سلکتیو شاخه مورد نظر استفاده می شود. سپس میکروکاتتر از داخل این کاتترها عبور نموده و به سمت شاخه مورد نظر پیش می رود. برای عبور میکرو کاتتر از داخل کاتتر از وسیله ای به اسم Tuohy-Borst adapter استفاده می شود.

Guide – catheter :

   کاتترهای با قطر بزرگی هستند(بیشتر 7-9fr)، که برای ایجاد مسیر ثابت و مطمئنی از محل پانکچر شریان تا شریان هدف استفاده می شوند. طول این کاتترها متنوع می باشد. و از حدود 50 تا cm 100 می باشد. شکل آنها شامل straight، hockey stick و RDC می باشد. این کاتترها به منظور ورود به مدخل عروق طراحی شده اند و به منظور کاتتریزاسیون قسمت های دیستال بایستی از کاتتر و گاید وایر استفاده نمود.

Vascular sheaths 

   این شیت ها یک مسیر دسترسی شریانی یا وریدی غیر تروماتیزه کننده را ایجاد می نمایند. شیت شامل تیوب پلاستیکی تو خالی است که به یک دریچه هموستاتیک با یک بازوی جانبی به منظور شستشو متصل شده است. ارزش استفاده از شیت در این است که می توان از چندین کاتتر استفاده نمود،بدون اینکه محل پانکچر تروما تیزه شود و همین طور برای آزمونها آنژیوپلاستی و آمبولیزاسیون وجود آنها ضروری است. اندازه شیت ها بر اساس اندازه کاتترهای عبور کننده از آن تعیین می شود. مثلاً شیت 5 fr، شیتی است که کاتتر 5fr از آن عبور می نماید، اما در واقع خود شیت قطر خارجی تقریباً برابر fr 6 دارد.

گاید وایر  Guide wires

گاید وایرها از عناصر اصلی برای کاتتریزاسیون موفق هستند و آنها کاتتر را حمایت کرده و به سمت عروق هدف هدایت می کنند.گاید وایرها به دو گروه تقسیم می شوند:

گایدوایرهای غیر هدایت گر(non-steerable) که فقط باعث می شوند کاتترها در موقعیت خود قرار گیرند، اما به منظور تقابل با تنگی ها یا انتخاب شاخه های عروق طراحی نشده اند.

گایدوایرهای هدایت گر(steerable) که با نوک شکل داده شده و قدرت مانور خوب ساخته شده اند و برخی از آنها دارای پوشش هیدروفیلیک هستند که حتی از تنگ ترین استنوزها نیز اگر به طور صحیح استفاده شوند عبور می کنند.

گایدوایرهای هیدروفیلیک بایستی همیشه خیس نگه داشته شوند.

انتخاب گاید وایر صحیح، وقتی که با انواع زیادی از وایرها مواجه می شوید به نظر گیج کننده می باشد، اما چندین قانون ساده وجود دارد.

خصوصیات اصلی :

طول؛طول گاید وایر بایستی همیشه مدنظر قرار گیرد، و در هنگام تعویض کردن کاتترها، عامل مهمی می باشد، بخصوص اگر به سختی، کاتتر در موقعیت مورد نظر قرار داده شده باشد. طول استاندارد گاید وایرها cm 140 می باشد که برای بیشتر موارد کاربرد دارد. با این حال، وایرهای طویلتر 180 و 260 سانتی متری وقتی مورد نیاز می باشند که :

-          اندام فوقانی از کشاله ران مورد انجام آنژیوگرافی قرار گیرد.

-          گردش خون ویسرال ، رنال و هپاتیک مورد آزمون باشد، و نیاز به تعویض(exchange) کاتتر باشد.

-          از گاید کاتترهای بلندتر از90cm یا بالون های آنژیوپلاستی استفاده شود.

نوک گاید وایر؛ طول نوک وایرها متنوع است و مهم می باشد. به عنوان یک قانون کلی، گایدوایری با نوک نرم طولانی انتخاب کنید، مگر اینکه فضای کمی در عروق هدف وجود داشته باشد و حمایت بیشتری برای وارد کردن آن مورد نیاز باشد، به عنوان مثال، وایرهای Amplatz به طور استاندارد دارای نوک نرم به طول cm 6 هستند، اما وایری با طول cm1 نوک نرم نیز موجود است و برای آزمونهای تهاجمی شریان کاروتید و ورید هپاتیک مورد استفاده هستند.

سفتی Stiffness؛ گاید وایرها از لحاظ سفتی نیز بسیار متنوع هستند.

دیامتر؛ گایدوایرها دارای قطرهای مختلفی از inch 0/014 تا  0/038 هستند. گایدوایرهای با قطر کوچک 014/0 تا 0/018 با میکروکاتترها به کار می روند و در عروق کوچک به کار می روند. اما قدرت وایرهای بزرگتر را ندارند.

وایرهای inch 0/035 در بیشتر موارد کاربرد دارند و در کاتترهای 4fr یا بزرگتر به کار می روند. از وایرهای038/0  inch در گذشته بسیار استفاده می شد.

تجهیزات ضروری دیگر :

High-pressure connectors ؛ این تیوب ها به عنوان وسیله ارتباط بین کاتتر و انژکتور به کار می روند. همچنین در هنگام تزریق با دست نیز به منظور کاهش دادن میزان تشعشع استفاده می شود.

شیر Tap ؛ دو نوع شیر در آنژیوگرافی کاربرد دارد :

1-   شیر دو راهی (two-way taps) : این شیرها دو موقعیت دارند on و off، و دو طرح دارند.شیر استاندارد، دارای دریچه چرخنده ای است و تقریباً در همه جا موجود می باشند. در نوع دیگر آن از یک سوئیچ لغزنده (sliding switch) استفاده می شود و خیلی سریع به حالت on و off در می آید و برای آنژیوگرافی Co2 کاربرد دارد.

2-   شیر سه راهی(Three-way taps ): این شیرها دارای دریچه کناری است که در هنگام اتصال سرنگ برای تخلیه حباب هوا از آن استفاده می شود. همچنین می توان دو سرنگ را به طور همزمان به کاتتر متصل نمود. این وضعیت اجازه استفاده از یکی از سرنگها را به عنوان ذخیره می دهد، مثلاً در حین ترومبولیزیز. همچنین این شیرها در هنگام اندازه گیری فشار کاربرد دارد تا اجازه دهد سیستم با فشار اتمسفر یکسان شود.

Pin-vice؛ این وسیله به منظور نگه داشتن و راندن گایدوایر استفاده می شود و بخصوص وقتی که از وایرهای هیدروفیلیک و وایرهای inch 0/018 استفاده می شود کمک کننده است.

Tuohy – Borst odapter ؛ این ابزار ارزشمند وتقریبا y شکل، اجازه می دهد تا پوشش هموستاتیک (hemostatic seal ) به دور گایدوایر در داخل لومن کاتتر تشکیل شود. از این وسیله می توان به منظور تزریق دارو یا ماده حاجب از طریق بازوی جانبی adapter و اطراف وایر استفاده شود. از این وسیله برای شستشوی داخل کاتتر در هنگام انجام آزمونهای تهاجمی استفاده می شود. سرم هپارنیزه به بازوی جانبی adapter متصل شده و به طور مداوم کاتتر را شستشو می دهد و از ایجاد لخته بین کاتتر و وایر جلوگیری می نماید.

انژکتور  ( Injector )

انژکتور وسیله ای است که  از  آن  به منظور تزریق دارو  استفاده  می شود  و  کاربرد  آن  در بخشهای رادیولوژی به منظورتزریق ماده حاجب می باشد. انژکتورها در  اقسام گوناگون موجود می باشندو درحال حاضر از انژکتورهای مکانیکی که با نیروی الکتریکی کار می کنند ،‌ استفاده می شود .  در این انژکتورها سه  فاکتور  آهنگ  تزریق ( در ثانیه )  ،‌  حجم کل تزریق و  میزان اعمال فشار انژکتور قابل تنظیم می باشند .
در بخشهای آنژیوگرافی به طور معمول از سرنگهای با حجم 150cc استفاده   می شود . البته
حجم  سرنگهای انژکتور  قابل تغییر بوده  و  می توان از سرنگهای با حجم 100cc یا 250cc نیز استفاده کرد.سرنگ انژکتورتوسط کانکتور به سر کاتتر متصل می گردد و پس از انتخاب و اعمال فاکتورهای تزریق انژکتور آماده تزریق  می باشد .

حجم تزریق در ثانیه را می توان توسط فرمول زیر ( poiseuille`s Low ) محاسبه نمود :   Q=πPr⁴/8nl      

که در آن :
Q : حجم ماده حاجب برحسب سانتی متر مکعب است که در هر ثانیه منتقل می شود .
P : فشار هیدرولیک برحسب دین ( dyn ) در سانتی متر مکعب است .
r : شعاع لومن کاتتر برحسب سانتی متر است .
n : ضریب غلظت ماده حاجب برحسب پواز ( poise ) است .
l : طول کاتتر برحسب سانتی متر است .
با توجه به فرمول :
1- سرعت تزریق در هنگام استفاده از مواد حاجب با غلظت کم افزایش می یابد . چون با افزایش دما از میزان غلظت کاسته می شود ،‌لازم است
که ماده حاجب در زمان تزریق در حدود دمای بدن باشد .
2- سرعت تزریق با استفاده از کاتترهای کوتاه و با دیواره نازک افزایش  می یابد . چنانچه نسبت لومن به ضخامت دیواره کاتتر افزایش یابد ،افزایش
متناسبی در آهنگ جریان در داخل کاتتر ایجاد می شود . همچنین کاتترکوتاه مقاومت محیطی را کاهش داده و به موجب آن سرعت تزریق افزایش
می یابد . سوراخهای جانبی در کاتتر نیز اثر مشابهی دارد .
3- افزایش فشار تزریق ، آهنگ انتقال را افزایش می دهد . در برخی از کاتترهای ویژه ، نمی توان میزان فشار را از حد تعیین شده آن افزایش داد.
منبع: prin.ir
Reference:
1-  Abram’s Angiography , Vol I , chapter 8 , page 155, 170 , 171
 2-Interventional Radiology a survival guide by David Kessel,chapter 7

بهبود تصاویر رگ ها باآنژیوگرافی تفاضلی

آنژیوگرافی تفاضلی(‏Digital Subtraction Angiography‏) ‏
سیستم‌های آنژیوگرافی تفاضلی تجاری در انواع و مدلهای مختلفی طراحی و وارد بازار شده‌اند. اما همه این مدل‌ها در یك دیدگاه با یكدیگر اشتراك دارند. در آنژیوگرافی ‏X-Ray‏ استاندارد، تصاویر رگها اغلب توسط استخوانها مبهم و تاریك میشود. به خصوص هنگامی كه از رگهای درون جمجمه تصویر برداری شود. آنژیوگرافی تفاضلی  برای بهبود كنتراست تصاویر رگها توسعه یافته است. در این تكنیك تصاویر به دست آمده قبل از تزریق ماده حاجب و پس از تزریق توسط كامپیوتر تفریق (‏Subtract‏) میشود. بنابراین ساختمان آناتومیكی كه در دو تصویر یكسان است، را می توان حذف كرد و در نتیجه فقط تصویر رگها باقی میماند. تصویری كه قبل از تزریق ماده حاجب به دست میآید، ‏Mask Image‏ نامیده میشود. ‏
‏ پردازش‌گرآنژیوگرافی تفاضلی دو حافظه مجزا برای تصویر دارد، كه یكی برای تصویر ‏Mask‏ و دیگری مربوط به تصویر با تزریق ماده حاجب است. این دو تصویر پس از تفریق به قسمت پردازش رفته و سپس به واحد نمایش میروند. سیستم‌های آنژیوگرافی تفاضلی جدید بر پایه سیستمهای پردازش‌های نهایی هستند. كه با نرمافزار خاص و امكانات نمایش تجهیز شدهاند. سیستمهای آنژیوگرافی تفاضلی  میتوانند پردازش های نهایی قابل توجهی بر روی تصویر انجام دهند.                                             ‏
حالت‌های پردازش شامل ‏Windowing‏ (تكنیكی برای بالا بردن كنتراست تصویر)، فیلتر كردن و اندازه‌گیری‌های كمی آنها، میتوانند هر تغییر مكان و حركتی را كه در ‏Mask Image‏ رخ میدهد تصحیح  كنند. ‏

در آنژیوگرافی تفاضلی بسیاری از مدهای تصویر برداری قابل اجرا هستند، كه متداول‌ترین آنها، ‏puls mode‏ است. در این حالت جریان تیوب اشعه ایكس بالا(‏mA‏1000-100) و اشعه ایكس به صورت پالسی تصویربرداری را انجام می‌دهند و تعداد كمی تصویر در مدت زمان یك ثانیه و در طول تزریق ماده حاجب جمع آوری شده و از تصویر‌ ‏Mask‏ كه كمی قبل تر از تزریق ماده حاجب ذخیره شده، كم می‌شود. ‏
در ‏mode‏ پیوسته نیز جریان تیوب پایین و در حدود(‏mA‏50-5)‏‎ ‎است و تصاویر با نرخ ‏f/s ‎‏30 جمع آوری می‌شوند. یك سری از فریم‌ها برای كاهش مقدار نویز متوسط‌گیری می‌شوند. ‏
در ‏mode‏ فلوروسكوپی تصاویر كنتراست با سرعت ‏f/s‏‌30 با كم كردن فریم‌های بعدی از فریم‌های قبلی به دست می‌آیند. تعدادی از سیستم‌های آنژیوگرافی تفاضلی  می‌توانند با بیشتر از یك ‏mode‏ یا همه ‏mode‏‌ ها كار كنند. بیشتر آزمایشات آنژیوگرافی تفاضلی  25 تا 45 دقیقه زمان برای انجام دادن نیاز دارند. آنژیوگرافی تفاضلی  محدوده وسیعی از كاربردهای كلینیكی را شامل می‌شود. و برای تصویربرداری از شكم، قلب، سیستم تنفسی، شریان كاروتید و رگهای درون جمجمه‌ای و رگهای محیطی به كار می‌رود. ‏
بیشتر سیستم‌ها از صفحات تشدید كننده تصویر استفاده می‌كنند. برای مد پالسی یك كنترل از راه دور قبل از ‏camera‏ ‏TV‏ قرار گرفته است، تا سرعت ‏exposure‏‌ها قابل كنترل باشد. سیگنال ‏video‏ از دوربین ‏TV‏ توسط (‏ADC‏) دیجیتال می‌شود و به یكی از دو حافظه تصویر فرستاده می‌شوند. اگر تصویر مربوط به قبل از تزریق باشد، در یك حافظه قرار گرفته و برای ادامه كار ذخیره می شود و همه تصاویر بعدی در حافظه دیگر قرار می‌گیرند. تصویر ‏Mask‏ سپس از تمام تصاویر بعد از تزریق تفریق می‌شود. برای بالا بردن كنتراست تصویر به دست آمده از "‏window & level‏" استفاده می‌شود تا كنتراست بالا برده شود. مجدداً تصویر توسط (‏DAC‏) به آنالوگ تبدیل شده و در نهایت برای نمایش به مانیتور فرستاده می‌شود. ‏
همانطور كه در شكل‌ها مشاهده می‌شود، سیگنال ویدئویی قبل از آنكه وارد ‏ADC‏ شود،وارد یك آمپلی فایر لگاریتمی می‌شود. آمپلی فایر لگاریتمی، تصویری یكنواخت از رگها در تصویر تفاضلی را ارایه می‌‌كند.‏
در صفحه كه در جلوی اپراتور قرار گرفته دكمه ‏exposure‏ و همچنین مد تصویرگیری و نرخ تصویربرداری توسط اپراتور انتخاب می‌شود و همچنین امكان كنترل انژكتور پردازش نهایی دیتا وجود دارد. پردازش نهایی شامل ‏window‏ و تنظیمات سطوح و همچنین شامل آنالیزهایی برای حذف آرتیفكت است.‏
پارامترهای كارآیی سیستم آنژیوگرافی تفاضلی:‏
پارامترهای كارآیی و بازده برای سیستم آنژیوگرافی تفاضلی  به كیفیت تصویر بر می‌گردد و با یك فانتوم می‌توانند ارزیابی شوند. این پارامترها به صورت زیر هستند:
1-رزولوشن سه بعدی
‏2-بهبود كنتراست
‏3-یكنواختی فضایی ‏
‏4-خطی بودن كنتراست
5-تابش اشعه‏
‏6-كاهش آرتیفكت ‏

كاهش آرتیفكت‌های حركت بیمار در آنژیوگرافی تفاضلی ‏
اگر موقعیت پیكسل جسم پس‌زمینه مانند استخوان، هوا، گاز روده و... در طول تصویر برداری حركت كند، نتیجه آن ثبت نادرست و ایجاد تصویر مبهم است، و آرتیفكت نامیده می‌شود و وضوح و شفافیت دیدن رگها را مبهم می‌سازد. ثبت نادرست ممكن است، به دلیل حركت بیمار، تیوب اشعه ‏X، صفحات تشدید كننده تصویر و همچنین نوسانات منبع برق، و نقص و ایراد حلقه تصویربرداری رخ دهد. آرتیفكت‌های كه از وسایل ایجاد می‌شود، رفلكس نوسانات نامناسب از تجهیزات هستند و نباید وجود داشته باشند. حركت بیمار علت اساسی در تنزل كیفیت تصویر در آنژیوگرافی تفاضلی  هستند. اگرچه تكنیك‌های متعددی در دو دهه اخیر برای بهبود دادن تصاویر آنژیوگرافی تفاضلی  به كار گرفته شده است، اما آرتیفكت‌های حركتی، را نمی‌توان به طور كامل حذف كرد. ‏
یكی از این تكنیك‌ها ‏remasking‏ است، كه پروسه ایی است كه در آن یكی از فریم‌های برداشته شده پس از اینكه حركت رخ داد، به عنوان تصویر ‏mask ‎‏ جدید استفاده و از تصویرهای بعدی كم می‌شود. ‏
تكنیك دوم مربوط به ثبت دو تصویر است، كه باید با یكدیگر تفریق شوند، كه نسبت به یكدیگر شیفت پیدا می‌كنند و گاهی نیز چرخش پیدا می‌كنند.‏

فیلم/صفحه
آنژیوگرافی فیلم/صفحه به سرعت توسط آنژیوگرافی دیجیتال جایگزین شد. البته فیلم مزایایی نسبت به حالت دیجیتال دارد:‏
قدرت تفكیك بالاتری دارد. اما آنژیوگرافی دیجیتال تصاویر با كیفیت بهتری را نتیجه می‌دهد. با این وجود در اكثر آنژیوگرافی قدرت تفكیك بالا فیلم در نظر گرفته می‌شود. زیرا این قدرت تفكیك برای بعضی از مطالعات خاص لازم است، مانند آزمایش ریوی. یك استراتژی عمومی برای داشتن قابلیت فیلم مجهز كردن آزمایشگاه دیجیتال به تبدیل كننده فیلم سریال است. این تبدیل كننده فیلم در زیر قسمت تشدید كننده نصب  می‌شود. ‏
ذخیره سازی تصویر
استراتژی ذخیره سازی تصویر در آنژیوگرافی به صورت هم زمان و هم به صورت بایگانی است. ذخیره سازی همزمان به وسیله دیسكهای دیجیتال بلاد رنگ انجام می‌شود. قابلیت ضبط بلادرنگ با استفاده از هدهای موازی، فشرده سازی اطلاعات و آرایه‌های دیسك انجام می‌شود. ‏

نویسنده: مهندس آزاده صدوقی

منبع: ماهنامه مهندسی پزشکی

مراحل انجام یک آزمون آنژیوگرافی

هدف از انجام آزمون آنژیوگرافی تهیه تصاویر از شریانها )آرتریوگرافی)و وریدها)ونوگرافی(می باشد که این شریانها به طور سلکتیو توسط کاتتر انتخاب میشوند .مهمترین عمل هم درطی انجام این آزمون جهت رسیدن به هدف که همانا تهیه آنژیوگرام از شریانها می باشد،‌‌وارد کردن کاتتر به مدخل شریان مورد نظر می باشد . برای رسیدن به این منظور بایستی در ابتدا کاتتر را به نحوی وارد شریان کرد .

چندین راه جهت انجام این عمل وجود دارد ، که با توجه به شرایط بیمار و برخی شرایط خاص ،‌ یکی از این روشها را انتخاب می کنیم . این روشها عبارتند از :

1-     ورود کاتتر از طریق شریان فمورال ( femoral artery )

2-     ورود کاتتر از طریق شریان براکیال ( brachial artery )

3-     ورود کاتتر از طریق شریان آگزیلاری ( axillary artery )

4- ورود کاتتر از طریق آئورت شکمی ( با  توجه  به  عبور سوزن پونکسیون از کنار مهره های کمری به روش Translumbar

    معروف است )

بهترین و مطمئن ترین راه جهت هدایت کاتتر ، انجام آنژیوگرافی از طریق پونکسیون شریان فمورال می باشد که با روش سلدینگر انجام می شود و از ایمنی بالایی در مقایسه با سایر روشها برخوردار است . در این روش پونکسیون شریان فمورال ،‌ پائین تر از لیگامان اینگوینال انجام می شود .

نحوه پونکسیون شریان فمورال :

پس از تزریق لیدوکائین در محل پونکسیون جهت ایجاد بی حسی موضعی در اطراف شریان فمورال ، سوزن پونکسیون وارد شریان شده ، پس از اطمینان از اینکه سوزن در داخل شریان قرار دارد ، ماندرن سوزن را خارج کرده و با مشاهده خروج خون از سوزن ، بلافاصله سیم راهنما از داخل سوزن وارد شریان شده و در داخل شریان به اندازه مورد نیاز پیش برده می شود ، سپس سوزن را خارج کرده و شیت شریانی
(vascular sheath) با کمک دایلیتور ( dilator ) از روی سیم راهنما وارد شریان می شود . در این موقع ، سیم راهنما و دایلیتور را خارج کرده و فقط شیت در محل پونکسیون قرار می گیرد .

*توجه داشته باشید که تمامی مراحل انجام آزمون بایستی به طریق استریل انجام شود.

قرار گرفتن شیت در داخل شریان این کمک را می کند که برای هدایت کاتتر و نیز تعویض کاتترها در موقع لزوم ، مشکلی برای وارد کردن مجدد کاتتر دیگر وجود نداشته باشد . این در حالی است که در گذشته قبل از ابداع شیت ،‌ از سیم راهنمای بلند استفاده می شد و جهت تعویض کاتتری که در داخل شریان است با یک کاتتر دیگر ، ابتدا بایستی سیم راهنما از طریق کاتتر وارد شریان شود و سپس کاتتر خارج گردد و مجدداً‌ کاتتر دیگری که قرار است وارد شریان بیمار شود از روی سیم راهنما وارد شریان می شود .این روش وقت گیر بوده و راحتی کار در هنگام استفاده از شیت را نیز دارا نمی باشد .

پس از قرارگرفتن شیت درشریان بیمار ،‌ رادیولوژیست تحت هدایت فلوروسکوپی کاتتر را به سمت شریان مورد نظر هدایت می کند و با انجام مانورهای لازم برروی کاتتر آن را وارد مدخل شریان مورد نظر می کند . در این هنگام پس از مطمئن شدن از محل قرارگیری کاتتر ( به واسطه تست با ماده حاجب ) ، انژکتور را به سر کاتتر وصل کرده و حجم مورد تزریق و میزان تزریق در ثانیه برای دستگاه انژکتور مشخص می شود . همچنین تیوب اشعه xبر روی ناحیه مورد نظر که قرار است از آن آنژیوگرام تهیه شود ، سانترشده و با توجه به نوع آزمون و آنچه قرار است مورد بررسی قرار گیرد ،‌ تعداد اکسپوزها در ثانیه ( ( FPS ) Frames Per Second ) و زمان تأخیر برای اکسپوز ( در صورت لزوم ) تعیین شده و اکسپوز انجام می شود .

پس از تهیه نماهای مورد نظر و نیز درصورت لزوم ، انتخاب شریانهای دیگر توسط هدایت کاتتر و تهیه تصاویر آنژیوگرام ، کاتتر از شریان خارج شده و پس از آن شیت نیز از شریان خارج شده و شریان در بالای محل پونکسیون  (proximal  نسبت به محل پونکسیون ) توسط  هر دو  دست به طور صحیح  فشار داده   می شود( کمپرس می شود ) تا اینکه خونریزی از محل پونکسیون قطع شود . پس از اطمینان از قطع خونریزی محل پونکسیون توسط گاز استریل پانسمان شده و کیسه شن ( به مدت 2 الی 4 ساعت ، بسته به شرایط انجام آنژیوگرافی )بالای محل پونکسیون قرار می گیرد تا خونریزی کاملاً قطع شود.پس از اتمام آزمون نیز بیمار بایستی به مدت 8-6 ساعت کاملاً استراحت نماید ( complete bed rest ) تا احتمال خونریزی مجدد بر اثر حرکت بیمار از بین برود .

منبع: prin.ir