ماموگرافی

مقدمه

یکی از مهمترین و موثرترین راه های تشخیص سرطان سینه،به خصوص در مراحل اولیه بیماری،انجام ماموگرافی است.
یکی از موثرترین راه های مبارزه با این بیماری،تشخیص آن در مراحل اولیه پیدایش است.به عقیده اکثر پزشکان در صورت تشخیص به موقع سرطان در مراحل اولیه می توان درمان موثرتری را انجام داد و از میزان مرگ و میر احتمالی کاست.
مطالعات نشان می دهند که تصویربرداری ماموگرافیک دوره ای در زنان بدون نشانه،نرخ ابتلا به سرطانرا به میزان زیادی کاهش می دهد.
عمده سرطان های پستان از بافت غده ای سینه منشأ می گیرند که با تغییرات آناتومیک و انحراف در مجرای طبیعی و رسوب ذرات کلسیفه ریز با قطر تقریبی 500 میکرومتر و بروز توده های کوچک و بزرگ همراه است.سرطان های پستان معمولا از ربع خارجی پستان آغاز شده و ممکن است توده های بدخیم، به فاشیای قفسه سینه اتصال یابند و یا به پوست گسترش پیدا کنند و موجب فرورفتگی شوند.
سرطان پستان به تدریج گسترش می یابد و این گسترش در اغلب موارد گره های لنفی در زیر بغل و در طول شریان پستانی داخل را در بر می گیرد.
در حدود 90% از ضایعات خوش خیم و بدخیم پستان از طریق لمس پستان شناسایی می شوند.با این حال ممکن است تا زمان قابل لمس شدن یک توده بدخیم بدون درد و منفرد،گسترش به گره های لنفی صورت گرفته باشد.بنابر این،تشخیص در مراحل اولیه سرطان،به عنوان یک عامل حیاتی در درمان موفق به شمار می رود.

مبانی ماموگرافی

ماموگرافی انجام رادیوگرافی از نسج نرم پستان هاست و عمدتاً به منظور شناسایی و تشخیص سرطان پستان و نیز به منظور ارزیابی توده های قابل لمس و ضایعات غیر قابل لمس پستان مورد استفاده قرار می گیرد.
به طور تخمینی می توان گفت که با استفاده از ماموگرافی،سرطان پستان دو سال قبل از قابل لمس شدن ضایعه غیر طبیعی قابل شناسایی است.
جذب پرتو X در بافت عمدتاً از طریق جذب فوتو الکتریک و کمپتون صورت می پذیرد.
در انرژی های بالاتر از 30 kev جذب فوتو الکتریک کاهش قابل ملاحظه ای یافته و پدیده کمپتون بر آن غلبه می کند که باعث جذب نسبتاً یکنواخت پرتو در بافت های دارای عدد اتمی متفاوت شده و در نتیجه کنتراست تصویر کاهش می یابد.
اما در انرژی های بین 20 تا 30 kev اغلب برخوردها از طریق پدیده فوتو الکتریک صورت می گیرد که در این حالت به علت تولید بسیار ناچیز پرتوهای پراکنده و جذب در رادیوگرافی از نسج نرم باید از کیلوولت های پایین برای افزایش احتمال جذب فوتوالکتریک استفاده نمود.



دستگاه ماموگرافی

به طور کلی هر دستگاه ماموگرافی از چهار جز اصلی تشکیل شده است .

1)تیوب اشعه ایکس
2)کمپرسور
3)سیستم گیرنده تصویر
4)صفحه کنترل عوامل تابش


• تیوب اشعه ایکس

در حال حاضر سه نوع لامپ مولد پرتو ایکس در ماموگرافی وجود دارد که براساس جنس هدف یا آند آنها،تقسیم بندی می گردند و عبارتند از:
لامپ های پرتو ایکس با هدفی از جنس تنگستن،مولیبدن و آلیاژ مولیبدن-تنگستن.
در مولد های پرتو ایکس از صافی ها جهت بالا بردن کیفیت دسته پرتو تولید شده و حذف پرتوهای کم انرژی موجود در آن و کاهش دوز جذبی پوست بیمار استفاده می شود.دسته پرتو ایکس تولید شده در 2مرحله قبل از رسیدن به بیمار فیلتر می شود.
مرحله اول مربوط به روغن درون لامپ و شیشه آن می شود که به آن صافی ذاتی می گویند.
مرحله دوم یا صافی اضافی در واقع صفحات فلزی با ضخامت ها و جنس های متفاوت هستند که بسته به مقدار انرژی دسته پرتو و جنس هدف بر سر راه پرتو های اولیه قرار می گیرند.
در لامپ های مولد پرتو ایکس ماموگرافی نوع صافی و ضخامت آن بسیار مهم است.
صافی ها قادر هستند با حذف بخش عمده ای از پرتو های ترمزی از کاهش کنتراست تصویر توسط این پرتوها جلوگیری نمایند.
شدت پرتوهای ایکس خروجی از لامپ مولد اشعه پرتو،در تمام قسمت های دسته پرتو ایکس تولید شده یکسان نیست،بلکه در سمت آند نسبت به سمت کاتد دارای شدت کمتری است.این کاهش شدت درقسمتی از پرتوهای خروجی که تقریباً موازی با سطح آند هستند،به علت جذب مقداری از فوتون های پرتو ایکس در هدف صورت می پذیرد.این تغییرات در شدت اشعه را اثر پاشنه آند می نامند که مقدار آن به زاویه خروجی دسته پرتو تابشی از هدف وابسته است.
در ماموگرافی با توجه به شکل مخروطی پستان ها ،جهت تابش یکنواخت لازم است که شدت پرتو در قسمت ضخیم تر بافت (سمت قفسه سینه) بیشتر از قسمت نازکتر (قسمت نوک پستان) باشد.

• کمپرسور

کمپرسور وسیله ای شفاف ،محکم و از جنس پلاستیک(Lexan) با ضخامت 1mm است که برای فشرده کردن عضو به کار می رود.
سطح کمپرسور باید صاف و موازی سطح سینی نگه دارنده کاست بوده و از لحاظ دانسیته اتمی و ضخامت باید همسان و یکنواخت باشد.در غیر این صورت به علت عدم جذب یکنواخت دسته پرتو در کمپرسور،مکان های مختلف عضو به طور یکنواخت تابش ندیده و باعث تفسیر اشتباه پزشک می گردد.
لبه جلویی کمپرسور که به سطح قفسه سینه بیمار تکیه می کند،دارای زاویه 85 درجه و 3الی 4 سانتی متر جهت عقب راندن چربی های زیر بغل بالا می آید.این زاویه نباید شیبدار و منحنی باشد،چون در هنگام استفاده از کمپرسور،بافت احشایی پستان تا حد لازم فشرده نشده و ضخیمتر از مکان های دیگر بافت باقی می ماند.
در این صورت این قسمت از بافت،کمتر ازحد لازم تابش می بیند و یا اینکه اصلاً در میدان تابش قرار نگرفته و از حیطه تصویربرداری حذف می گردد.
در هر دو صورت،اطلاعات نهفته موجود در این بخش از تصویر حذف شده و باعث اشتباه پزشک می گردد.

• گیرنده های تصویر

در ماموگرافی سه نوع گیرنده تصویر وجود دارد:

1) فیلم با تابش مستقیم اشعه ایکس
2) کاغذ های زیرو رادیوگرافی
3) فیلم های همراه با صفحات تشدید کننده

در حال حاضر به علت برتری استفاده از صفحات تشدید کننده از لحاظ پرتوگیری بیماران و کیفیت تصاویر،دو روش اول از رده خارج شده اند.


• صفحه کنترل عوامل تابش

1) کیلو ولتاژ پیک

در ماموگرافی گستره کیلوولتاژ کاربردی در تمامی انواع تیوب ها با استفاده از سیستم فیلم اسکرین بین 25kvp
تا40 متغیر است .بهترین کنتراست در 28kvp تا 30 و با استفاده از تیوب با آند مولیبدن به دست می آید.

2) میلی آمپر

در تیوب های مولد پرتو ایکس ماموگرافی تغییرات میلی آمپر از چند میلی آمپر تا 400 میلی آمپر تغییر می کند.
مقدار میلی آمپر تنظیم شده تابعی از نوع ژنراتور (تک فاز یا سه فاز) ،اندازه کانونی،فاصله عضو تا نقطه کانونی و مدتزمان تابش است.

3) مدت زمان تابش

مدت زمان تابش بسته به نوع گیرنده تصویر،قابلیت های هندسی دستگاه ماموگرافی و کیلوولتاژ تنظیمی،تغییر
می کند.
در ماموگرافی با تابش مستقیم فیلم،مدت زمان تابش بین 0.1 تا 3 ثانیه است که با استفاده از سیستم فیلم – اسکرین سریع تر ، می توان مدت زمان تابش را کوتاه تر نمود و از احتمال ایجاد نا واضحی حرکتی (Motion Artifact) و تکرار رادیو گرافی و در نتیجه از پرتوگیری بیش از حد بیمار کاست.

کنترل خودکار پرتودهی AEC

برخی از دستگاه های ماموگرافی قادرند پارامترهای تابش را به طور خودکار کنترل کنند.این کنترل می تواند به صورت تمام خودکار باشد یعنی تکنسین هیچ دخالتی در تنظیم عوامل تابش ندارد و یا اینکه نیمه خودکار باشد که تکنسین با تنظیم کیلوولتاژ خروجی اجازه تنظیم میلی آمپر ثانیه را به دستگاه می دهد.
در این سیستم سلول های حساس فتوتایمر موجود در زیر بوکی،هلال کوچکی از بخش مرکزی عضو را پس از یک تابش کوچک ابتدایی،از لحاظ دانسیته تقریبی آن ارزیابی کرده و سپس نسبت به دانسیته بافت،پرتو دهی مناسب را اعمال می نماید.

لیزر ماموگرافی
با استفاده از لیزر و سی تی اسکن،روش جدیدی برای تصویربرداری از سینه بدون اشعه ایکس ارائه شده است که نیاز به بیوبسی را کم می کند و ارزش تشخیصی بالایی دارد.
روش شبیه سی تی اسکن با اشعه ایکس است ولی لیزر جای اشعه ایکس را گرفته است. لیزر با فرکانسی تولید می شود که با ضریب جذب اکسی و دی اکسی هموگلوبین مطابقت دارد.
بیمار یکی از پستان هایش را در محفظه اسکن قرار می دهد طوری که کاملاً معلق بماند و با هیچ قسمتی از سیستم در تماس نباشد.
با تابش لیزر و اندازه گیری ضرایب جذب بافتی،تصویر سه بعدی به دست می آید که به راحتی می توان مثبت یا منفی بودن تست را از روی آن تشخیص داد.
این سیستم تحت نام ماموگرافی لیزری برش نگاری کامپیوتری(CCTLM) عرضه شده است.

بسیاری از ماموگرافی ها به نتیجه قطعی درباره سرطان منجر نمی شوند،چون خواندن آنها مشکل است.در نتیجه بیماران ناچار به بیوبسی می شوند که عملی دردناک است.سیستم جدید با کم کردن احتمال نیاز به بیوبسی کیفیت زندگی را برای زنان بالا می برد.

مشکلات ماموگرافی

موضوع تابش پرتو های یونساز x و خطر آن برای بیماران همواره مهمترین ریسک در کار با ماموگرافی است.
در یک آزمایش معمول ماموگرافی،میزان تابش به بیمار بین 1.5 mGy تا 2.5 mGy است.این موضوع خود ریسک ابتلا به سرطان را افزایش می دهد.
به صورت تئوری نشان داده شده است که هربار تابش به میزان 4 در میلیون احتمال ابتلا را افزایش می دهد.
احتمال ابتلای فرد به سرطان سینه در حالت معمولی 1500 در میلیون است.بنابراین افزایش ریسک چندان زیاد نیست.با این حال برای حل این مشکل به تازگی روش هایی ارائه شده اند که از اولتراسوند یا لیزر برای ماموگرافی استفاده می کنند.
با این حال هنوز ماموگرافی استاندارد طلایی در این حوزه است.

منبع: http://bionuclear.mihanblog.com

تصویربرداری سینه با تی _ اسکن

گرد آوری و ترجمه : بیژن صادق زاده

چکیده :

تی- اسکن که اسکن امپدانس الکتریکی یا EIS  نیز نامیده می شود در سال 1999 توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) برای استفاده به عنوان یک وسیله کمکی ماموگرافی در کمک به تشخیص سرطان سینه ، مورد تایید قرار گرفت. تی – اسکن از امپدانس الکتریکی  برای اندازه گیری جریان عبوری از بافت سینه استفاده می کند و به آشکار ساختن تومورهای سرطانی کمک می کند.و برعکس ، تصویر برداری تی – اسکن می تواند مشخص کند که یک بافت تومور خوش خیم (غیر سرطانی ) است.

مقدمه : تی – اسکن چیست؟

تی – اسکن بااندازه گیری جریانهای بیوالکتریکی کم ، تصویر ها ی همزمانی از مشخصات امپدانس الکتریکی سینه تهیه می کند.به کمک این نتایج می توان به سرطانی بودن یا غیر سرطانی بودن بافت منطقه مورد نظر پی برد.ضمیمه کردن تصاویر تی – اسکن با ماموگرافی ،تعداد بافت برداری های( biopsy  ) غیر ضروری را کاهش می دهد.

تصویربرداری امپدانسی تی – اسکن از سینه ، مانند اشعه ایکس (x-rays) و رادیونوکلوئیدها از اشعه استفاده نمی کند، فشرده کردن (compression) سینه ، و همچنین تزریق یا نمونه برداری بافت از سینه بوسیله سوزن یا برش جراحی لازم نیست.

تی – اسکن با استفاده از جریان های الکتریکی کم یک تصویر (map) از سینه تولید می کند.یک جریان الکتریکی از طریق یک الکترود که به بازوی بیمار وصل می شود وارد بدن می شود.جریان الکتریکی از سینه عبور می کند سپس توسط  پروبی که روی سینه قرار گرفته از روی سطح پوست اندازه گیری می شود. پروب تی – اسکن شبیه پروبی است که در آزمایشات التراسوند استفاده می شود.از آنجایی که رسانایی الکتریکی بافت سرطانی با بافت سالم متفاوت است ، تومورهای سرطانی در تصاویر نهایی بدست آمده مانند نقاط سفید روشن نمایش داده می شوند.تصویر همزمانِ(map)از خصوصیات الکتریکی سینه ،در مانیتور سیستم تی – اسکن نشان داده می شود.

ماموگرافی تقریبا 85 درصد سرطان های سینه را کشف می کند و تنها وسیله آزمایش مورد تایید FDA  است که به کشف سرطان در زنان بدون علامت و یا نشانه بیماری کمک می کند.اما به هر حال، ماموگرافی15 درصد سرطان های سینه را  نمی تواند کشف کند.

تصویربرداری سینه با تی – اسکن یک پیشرفت جدید و امیدوارکننده در تشخیص سرطان سینه است.تصویر برداری با تی – اسکن ، که در تلفیق با ماموگرافی استفاده شود ، از ماموگرافی به تنهایی حساس تر است.

نتایج نشان می دهند که تی – اسکن یک راه حل مقرون به صرفه ، برای افزایش دقت تشخیص و قبول وجود سرطان سینه است. اطلاعات تی – اسکن به تشخیص پزشک برای توصیه انجام دادن یا ندادن بافت برداری (biopsy  )  کمک کند. دیگر آزمایشات تکمیلی ماموگرافی مانند MRI و پزشکی هسته ای بطور قابل ملاحضه ای نسبت به تصویربرداری تی – اسکن پر هزینه بوده  و بیمار پسند (patient friendly  ) نمی باشند

ادامه مطلب

انواع اند و فیلتر در دستگاه ماموگرافی

جنس و عدد اتمی اند تعیین کننده مقدار انرژی فوتونهای اشعه X است.برای مثال برای بکارگیری اند تنگستن فوتونهایی ( اشعه X ) با انرژی بالا تولید می شود، در حالیکه اگر جنس اند مولیبدن باشد فوتونهایی با انرژی کمتر تولید می گردد. هر قدر مقدار انرژی فوتونها بیشتر باشد کانتراست کمتر می شود و هر قدر انرژی فوتونها کمتر باشد کانتراست بالاتر می رود. از انجائیکه BREAST دارای کانتراست ضعیفی بین اجزاء خود است تصویر برداری از BREAST باید در جهت افزایش کانتراست اجزاء breast و افزایش دقت تصویر صورت گیرد.لذا در ماموگرافی باید از فوتونهای کم انرژی تر استفاده نمود.با توجه به نکات اشاره شده در ماموگرافی اغلب از مولیبدن به عنوان اند استفاده می شود که اشعه ضعیفتر ( نرمتر ) تولید می نماید. مولیبدن در طیف اشعه کاراکتریستیک فوتونهایی با انرژی تقریبی 17/9-19/5 kev و در طیف برم اشتروهلونگ فوتونهایی با انرژی 15-20 kev تولید می نماید که البته اشعه کاراکتریستیک بیشتر است.

فوتونهای تولید شده کاملا یک دست نبوده دارای طیفی از فوتونهای پر انرژی و کم انرژی تر می باشد که باید با استفاده از صافی هایی (filter ) طیف انرژی تولید شده را باریکتر نموده به دامنه انرژی مورد نیاز دست یافت. در دستگاههای ماموگرافی اغلب از فیلترهای مولیبدنی با ضخامت 0/03 میلیمتر استفاده میشود. با استفاده از این فیلترها فوتونهای پر انرژی تر از 20 kev حذف می گردد.از طرفی مقدار زیادی از فوتونها دارای انرژی بسیار ضعیفی هستند که کارایی در تولید تصویر ندارند و جذب بدن بیمار شده تنها دوز دریافتی را افزایش می دهند، فیلتر مولیبدنی در جذب این دسته از فوتونها ی کم انرژی نیز بسیار موثر است. به این ترتیب با استفاده از آندی که فوتونهای کم انرژی تولید می نماید و فیلترهایی که فوتونهای خارج از طیف مورد نیاز را جذب کند میتوان فوتونهایی با انرژی کافی جهت تولید تصویری با کنتراست بالا تهیه نمود.

مطالعات زیادی بر روی استفاده از اندها و فیلتر های رودیومی صورت گرفته که نتایج انها تنها کاهش دوز دریافتی بیمار در مقابل کاهش خفیفی در کانتراست تصویر بوده است.ترکیبات متفاوتی از اندهای مولیبدنی و فیلتر رودیوم وجود دارد که در مقایسه با اند مولیبدنی و فیلتر مولیبدنی با کاهش نسبی کانتراست ، دوز بیمار را کاهش می دهند، ولی در اند و فیلتر مولیبدنی دوز بیمار بالاتر و کانتراست بهتر است. هر گونه ناهمواری در سطح فیلتر در تصویر منعکس می شود، لذا مشاهده آرتی فاکتهای ناشی از ناهمواری فیلتر بررسی ان را الزامی می سازد.

اصول فیزیک ماموگرافی

اساس اشعه X از یک منبع الکترون ( کاتد) و یک هدف ( اند ) تشکیل میگردد که داخل یک حباب شیشه ای و خالی از هوا ( خلاء ) قرار گرفته اند.با ایجاد اختلاف پتانسیل (kVp ) بین اند و کاتد ایجاد میدان الکتریکی قوی حاصل از ان الکترونهای سطح کاتد شتاب یافته(ma ) و با سرعت به اند برخورد میکنند(بمباران الکترونی) . در اثر این پدیده بیش از98 % الکترونها پس از برخورد به سطح اند متوقف میشوند و انرژی انها بصورت انرژی گرمایی ازاد میگردد.

کمتر از 2% الکترونها پس از برخورد به سطح اند به لایه های مداری اتمهای اند نفوذ مینمایند و در اثر جاذبه هسته اتم در اند متوقف شده و یا تغییر مسیر میدهند. بدنبال توقف یا تغییر مسیر الکترونها مقداری از انرژی جنبشی انها بصورت فوتونهای اشعه x ازاد می گردد و به این دلیل در اصطلاح به ان اشعه ترمزی یا Bremstrahlung ( یک واژه المانی به معنی ترمز) و یا Braking Radiation اطلاق می گردد.

در حالت دیگری پس از تصادم الکترونهای شتابدار با اند، الکترونی از لایه های اطراف اتم خارج شده و اتم دارای بار مثبت شده و در نتیجه ناپایدار می گردد. جهت بازگشت اتم به حالت پایدار محل الکترون خالی توسط الکترون دیگری از لایه پر انرژی تر جبران می گردد که در اثر این جابجائی ، مابقی انرژی الکترون بصورت فوتونهای اشعه x ساطع می گردد. طول موج این فوتونها در هر ماده ( اند ) متفاوت بوده وبستگی به عدد اتمی اند دارد که به همین دلیل این فوتونها به Characteristic ( اشعه x اختصاصی ) موسوم می باشند.

دریک لامپ اشعه x با افزایش اختلاف پتانسیل ( kvp ) تعداد الکترونهای شتاب گرفته (ma ) نیز افزایش می یابد و ( الکترونها ) این افزایش ادامه یافته تا زمانی که پس از ان با بالاتر بردن اختلاف پتانسیل ( kvp )، تعداد الکترونهای ساطع شده ( ma ) ثابت باقی بماند. به این نقطه کار تیوپ اشعه x "نقطه اشباع" گفته می شود. از این نقطه به بعد با گرم کردن سطح کاتد توسط فیلامان ( گرم کننده الکتریکی کوچک) ( heater ) تعداد الکترونهای تحریک شده که در اثر میدان الکتریکی موجود شتاب گرفته و به سطح آند برخورد می نمایند، افزایش می یابد. لذا با تنظیم میزان گرمای سطح کاتد ( کنترل ولتاژ اعمال شده فیلامان) می توان میزان ma را مستقل از kvp تنظیم نمود. بیش از 98%  از انرژی الکترونهای برخورد کننده به سطح آند بصورت انرژی گرمایی آزاد می گردند که این مقدار انرژی در سطح بسیار کوچکی از آند متمرکز می شود و به همین  دلیل می تواند موجب ذوب اند گردد . در تیوبهای جدید، آند به صورت صفحه از جنس بسیار مقاوم در برابر گرما ( مولیبدنیوم ، تنگستن ، رودیوم ) ساخته می شود. به منظور افزایش سطح برخورد الکترونها آند را به کمک یک موتور الکتریکی می چرخانند تا به این ترتیب در هر لحظه یک نقطه ازمحیط دایره در مقابل الکترونهای شتابدار ساطع شده قرار گیرد و سطح کوچک آند به مقدار 2pR * ( R شعاع صفحه ) افزایش می یابد. لامپ آند دوار در دستگاههای مدرن تصویرنگاری امروزی مانند آنژیوگرافی ، فلوئورسکوپی ، رادیوگرافی عمومی ، CT اسکن و ماموگرافی بکار می رود.

سطحی از اند را که از آن تشعشع ساطع می گردد نقطه کانونی ( focal spot ) می نامند. هر قدر این سطح کوچکتر باشد رزولوشن ( resolution ) تصویر بهتر خواهد بود. ازطرف دیگر با کوچکتر شدن اندازه نقطه کانونی احتمال صدمه اند بدلیل گرمای زیاد نیز افزایش یافته و در نهایت موجب کاهش طول عمر تیوپ می گردد . به عنوان مثال در یک دستگاه ماموگرافی توان الکتریکی که توسط ژنراتور در اختیار تیوپ قرار می گیرد معادل 3 kw می باشد که بیش از 9/2 kw به انرژی حرارتی و کمتر از 1/0 kw به اشعه x تبدیل می گردد. مقدار انرژی تولید شده را می توان یک بخاری برقی با چهار المنت حرارتی مقایسه نمود!! انرژی حرارتی تولید شده در تیوبها به کمک پنکه الکتریکی و روغن عایقی که در محفظه پوششی دور لامپ اشعه قرار دارد به بیرون منتقل می گردد.

اندازه نقطه کانونی در دستگاههای ماموگرافی امروزی بر اساس تنظیم میدان الکتریکی اعمال شده بر لامپ اشعه تنظیم می گردد و غالبا در دو اندازه 0/3 میلی مترمربع و 0/1 میلی مترمربع می باشد. با توجه به توضیحات یاد شده از نقطه کانونی با سطح 0/1 میلیمتر مربع فقط در موارد نیاز به رزولشن بسیار بالا و به طور معمول در کلیشه بزرگنمایی استفاده می گردد که انتخاب در دستگاههای مدرن غالبا به صورت اتوماتیک صورت می گیرد.

2 نکته: .. در پایان نوشته های بخش اول اصول فیزیک ماموگرافی خواستم یاداوری کنم ذکر مطالب بالا پیشگفتاری برای اشنایی بیشتر با اصول پایه دستگاه ماموگرافی بود که در کامنتهای بعدی علاقمندان  را بیشتر با ان اشنا خواهم کرد.

*p  همان عدد پی معروفی است که در کلاسهای متعددمان با آن سروکار داریم اصل ان را در ورد پیدا نکردم ناچارا از ( p ) استفاده کردم.  

منبع:اصول تشخیصی و درمانی بیماریهای پستان